У 45% совершеннолетних людей развивается артериальная гипертензия, но точные причины этого неизвестны. Среди сложного комплекса факторов риска не последнюю роль, вероятно, играет стресс. Влияние стресса на развитие соматических заболеваний — известный факт, но о том, как именно негативные эмоции и тревожность превращаются в поражения внутренних органов, вопросов пока больше, чем ответов. Кардиолог Ярослав Ашихмин рассказал ПостНауке, что ученым и врачам уже известно, а что станет предметом изучения — и, вероятно, важных открытий — в ближайшие годы.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Упоминаемые в статье лекарства и методы лечения не являются медицинской рекомендацией. Лекарства и методы лечения может назначать только лечащий врач! Стресс — понятие многогранное. Кардиологи знают о таком явлении, как «гемодинамический стресс» (его можно наблюдать, например, при гипертоническом кризе); существует клеточный стресс — например, при температурном шоке. Еще один вид стресса — генетический, он во многом ответственен за атерогенез. Поэтому сразу оговоримся: ниже речь пойдет об эмоциональном стрессе.
Сердце между острым и хроническим стрессом
Есть классическая теория функциональных систем, которая объясняет, как ведет себя организм при воздействии стрессора: сначала функциональное состояние ухудшается, но затем верх берут адаптационные механизмы. При остром стрессе из состояния тревоги (шока и контршока) организм переходит в состояние резистентности — большей готовности к нагрузкам.
После того как воздействие стрессора прекращается, функциональное состояние стремится к восстановлению. Однако если нагрузка, вызванная стрессором, была слишком велика, показатели функционального состояния могут не восстановиться. Самый яркий пример — кардиомиопатия такотсубо, или синдром «разбитого сердца». Впервые он был описан в Японии. Это очень специфическая форма поражения сердца, которая развивается в ответ на сильнейший острый стресс. На снимке видно, что левый желудочек приобретает форму, похожую на гантелю или горшочек (это и есть такотсубо — «ловушка для осьминогов»). При этом, в отличие от инфаркта миокарда, коронарные сосуды обычно чистые, без тромбов. 
Однако если стресс высокоинтенсивный и частый, он начинает вредить сердцу. А хронический стресс совершенно точно приводит к катастрофическим для сердечно-сосудистой системы последствиям и является одним из важнейших факторов риска развития болезней сердца. Наконец, стресс влияет на здоровье опосредованно, выливаясь в обострение механизмов психологической защиты («уход» в работу или болезнь) и асоциальное поведение (например, алкоголизм, наркоманию).
То, какой именно будет реакция на стресс у каждого конкретного человека, зависит от множества факторов: генетической предрасположенности, среды, обстоятельств.
Стресс и соматоформные расстройства
Соматизация — ситуация, когда стресс долго копится и, достигнув некоего предела, проявляется в форме телесной симптоматики (например, боли в животе или в малом тазу) без признаков классической болезни, то есть без органического поражения. Применительно к сердечно-сосудистой системе можно упомянуть кардиалгию — боль в грудной клетке, не связанную с каким-либо заболеванием, в развитии которой стресс, по всей видимости, играет главенствующую роль.
Концепция соматоформных расстройств очень сложная. Трудно объяснить, почему организм может генерировать симптомы в отсутствие болезни. Трудно изучать эту тему, потому что прямые эксперименты ставить неэтично, а имеющиеся регистры, собирающие информацию о том, как стресс влияет на людей, не всегда методологически безупречны. Но есть несколько гипотез, которые активно обсуждаются.
Первая: эмоциональный стресс может вести к стрессу оксидативному. Это игра слов, потому что во втором случае имеется в виду повреждение сосудистых стенок свободными радикалами, что, в свою очередь, ускоряет старение.
Вторая: стресс может служить триггером, спусковым крючком, запускающим развитие какого-либо соматического заболевания у людей, которые к этому предрасположены генетически. Ярче всего это видно на примере ревматологических или дерматологических расстройств, когда дебют либо обострение болезни возникает после стресса. Но как именно выглядит эта взаимосвязь, сказать трудно: может, болезнь давно «тлела» в организме, и стресс только вывел ее на новую стадию, а может, стресс сам раскрутил маховик болезни.
Известные примеры связи стресса и соматики — случаи, когда больные или ослабленные люди выживали в тяжелых условиях, скажем на войне: есть гипотеза, что острый стресс может каким-то образом привести иммунную систему в «повышенную боевую готовность». А бывает наоборот: вы целый год не болели, но, как только приехали в отпуск, тут же слегли. Может быть, это совпадение. А может быть, вы жили в состоянии хронического стресса и держались только за счет адаптационных механизмов, и стоило расслабиться, как эти механизмы перестали действовать, иммунная система тоже расслабилась, и вы подхватили инфекцию. Подчеркну: этот пример лежит вне классического поля доказательной медицины, но наглядно показывает, как могут быть связаны стресс и соматические заболевания.
Стресс и иммунитет
Упомянутая выше связь стресса и работы иммунной системы — одна из самых горячих тем в кардиологии. Известно, что примерно у 30–45% совершеннолетних развивается артериальная гипертензия, но точных причин этого мы до сих пор не знаем. И, возможно, они кроются в генетической предрасположенности к изменениям работы иммунной системы в условиях хронического стресса. Эти изменения могут затрагивать трафик Т-клеток в сосудистую стенку или в почки: Т-клетка, попавшая в сосудистую стенку, может повышать склонность сосуда к спазму на фоне стресса. Почки могут начать задерживать жидкость. Изменения могут включать попадание определенных типов иммунных клеток в те регионы головного мозга, которые в том числе регулируют работу сердечно-сосудистой системы.
Еще 20–30 лет подобные гипотезы казались фантастикой, а сейчас о них публикуются статьи в крупных журналах. Но тема эта крайне дискуссионная, потому что изучение связки иммунной и сердечно-сосудистой систем упирается в сложность, а иногда невозможность получения точных данных.
Технология, позволяющая оценить, как те или иные структуры головного мозга инфильтруются клетками иммунной системы у живого человека, совершила бы переворот в кардиологии, но такой технологии у нас нет. Анализа крови из вены недостаточно: состав клеток крови и метаболитов плохо отражает то, что происходит непосредственно в тканях. Вживую подобраться к артериям головного мозга мы не можем. У позитронно-эмиссионной томографии не хватает разрешения. А животные модели не подходят потому, что на них сложно воссоздать социальный стресс, да и иммунная система не похожа на человеческую. Словом, здесь нам мешает еще больше ограничений, нежели в изучении вклада иммунной системы в развитие рака и ревматологических болезней (где можно использовать биопсию).
Стресс у «сердечника»
Среди болезней, в наибольшей степени связанных со стрессом, можно выделить язву желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника, иммунодефицит, депрессию, алкоголизм, «неврозы», потерю либидо — и целый кардиологический блок: ишемическая болезнь сердца, инфаркт, та самая артериальная гипертензия и ожирение. При этом у людей с кардиологическими заболеваниями протекание стресса имеет свои особенности.
Во-первых, действует упоминавшийся выше механизм соматизации. При этом порой люди не осознают тяжести хронического стресса.
Во-вторых, стресс может сопутствовать органическому поражению головного мозга, которое развивается вследствие инсульта или гипертонии (при гипертонии поражается белое вещество) и связано с нарушением когнитивных функций.
В-третьих, работу клинициста очень затрудняет парциальная анозогнозия. За этими словами кроется неприятие собственной болезни, когда пациент говорит: «Я здоров как бык. У меня все хорошо», и даже цифры на тонометре его не убеждают. Добавьте к этому низкую ценность человеческой жизни — и станет очевидно, что зерна стресса находят в кардиологических больных щедрую почву.
Как сердце реагирует на стресс
Активация симпатической нервной системы ведет к повышению частоты сердечных сокращений и давления. Это может вести к ишемии миокарда, в том числе бессимптомной, — состоянию, при котором потребности сердечной мышцы в кислороде больше, чем возможность доставки кислорода. Показано, что чем выше у пациентов с артериальной гипертензией частота сердечных сокращений, тем выше смертность, поэтому последние клинические рекомендации указывают на высокую ЧСС как на фактор риска.
Нарушается вазомоторная функция артерий. Артерии здорового сердца могут отвечать на изменения давления путем сужения и расширения, но на фоне стресса они становятся как бы менее пластичными.
У людей с ишемической болезнью сердца, при которой в коронарных сосудах находятся атеросклеротические бляшки, стресс может вызывать боль в грудной клетке. Это может быть и проявлением соматоформного расстройства. Но может быть связано с тем, что на фоне стресса возникает спазм сосудов. Если артерия здоровая, резерва кровотока хватит для снабжения сердца кровью. Но если в артерии находится бляшка, то точно такой же спазм может привести к критическому снижению кровотока, при котором расположенные за бляшкой регионы сердца начинают голодать. Здесь интересна параллель с тем, что происходит в головном мозге. Есть феномен, хорошо известный неврологам, — токсичность, обусловленная возбуждением (excitotoxicity). Говоря простым языком, действует принцип «кто везет, того и грузят»: те нейроны, которые берут на себя наибольшую нагрузку, первыми «выгорают» — в них могут активироваться процессы апоптоза. Это дискуссионная тема, которая в данный момент активно изучается, и одна из гипотез состоит в том, что выгорание нейронов под воздействием стресса снижает саму способность сопротивляться стрессу.
С нарушением диастолы может быть связана одышка. Но тут мы снова вступаем на зыбкую почву гипотез, потому что трудно понять, каков здесь вклад нарушения расслабления сердца, а каков — эмоционального состояния.
Сердце просит отдохнуть
Когда до кардиолога буквально доползает человек, который несколько лет работал на износ и без отпуска, странно сразу выписывать ему горсть таблеток. Нужно в первую очередь рекомендовать отдых, качественный сон — эти меры работают.
Работает и психотерапия. Мейнстрим современной борьбы со стрессом — когнитивно-поведенческая терапия. Людям, принадлежащим к определенным культурам, могут помочь религия, духовные практики. Помогает ли это справиться со стрессом — предмет для отдельного изучения. Результаты исследований противоречивы, потому что трудно стандартизировать интервенцию.
Но если интервенция безопасна и легко реализуема, ориентироваться лучше не на исследования (здесь инструментарий доказательной медицины работает не очень хорошо), а на свой опыт и здравый смысл. Помогает сон? Спите. Помогает отдых? Отдыхайте. Помогает йога? Занимайтесь йогой. Причина стресса кроется в тяжелых отношениях с близкими? Разберитесь с этими отношениями.
Дмитрий Шаменков, ученый из МГМУ им. Сеченова в рамках Системы управления здоровьем сейчас изучает гибридную систему, включающую и достижения доказательной медицины, и элементы из восточных практик.
Стресс, сердце и лекарственные препараты
Упоминаемые ниже лекарства и методы лечения не являются медицинской рекомендацией к применению. Лекарства и методы лечения может назначать только лечащий врач!
Для пациентов, которых стресс, можно сказать, довел до серьезных проблем с психикой, существуют лекарства. Среди них можно выделить препараты, которые снимают острый стресс в моменте, — анксиолитики. При постстрессовых расстройствах и массе других состояний эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Или более мягкие препараты (хотя многое зависит от дозы) — агонисты мелатониновых рецепторов. И конечно, в сложных случаях необходимо упомянуть комбинированную терапию.
Говоря об антидепрессантах, мы попадаем в сложную ситуацию. Мы, кардиологи, знаем, что депрессия — фактор риска болезней сердца. Но у нас недостаточно исследований для того, чтобы рекомендовать антидепрессанты для предотвращения этих болезней. Зато у психиатров может быть достаточно данных для того, чтобы рекомендовать эти же лекарства нашим же пациентам с целью повышения качества жизни. Мы не используем сегодня антидепрессанты для снижения риска сердечно-сосудистых катастроф, но хотели бы изучить возможность такой профилактики.
В частности, одним из наиболее интересных для современной кардиологии является исследование эффективности антидепрессантов у пациентов с начальной формой артериальной гипертензии. Есть непроверенная гипотеза, что в самом начале, когда болезнь только дебютировала и другие регуляторные механизмы еще не успели нарушиться, психотерапия или антидепрессанты могут предотвратить прогрессирование болезни. Но пока что исследований на эту тему мало, и их качество оставляет желать лучшего.
А что насчет «сердечных» препаратов? Есть ли такие лекарства, которые могли бы снижать риски сердечно-сосудистых катастроф у пациентов, живущих в условиях хронического стресса или имеющих расстройства, связанные с хроническим стрессом? Здесь тоже есть гипотезы, которые пока не подтверждены данными рандомизированных контролируемых исследований, а значит, не могут быть клинической рекомендацией. Внимание ученых привлекают четыре группы препаратов.
Кардиоселективные бета-блокаторы, которые снимают действие адреналина на сердце. Интересна история их применения у пациентов с артериальной гипертензией. Несколько лет назад они были в группе первого выбора, затем выпали из нее, так как появились лекарства, которые гораздо лучше снижали риск инсульта. Но есть две ситуации, в которых применение бета-блокаторов предположительно может быть эффективным. Во-первых, сочетание гипертонии с высокой частотой сердечных сокращений (помните, выше мы говорили об этом: частоту сердечных сокращений повышает активация симпатической нервной системы). Во-вторых, начало лечения гипертонии — ряд авторов считают, что бета-блокаторы могут «блокировать» вклад стресса в развитие болезни.
Статины. Они не просто снижают уровень холестерина в крови. Мы знаем, что статины уменьшают воспаление сосудистой стенки и могут влиять на иммунные механизмы. Поэтому, возможно, могут быть эффективны у пациентов, живущих в условиях длительного хронического стресса, особенно в случае формирования в артериях атеросклеротических бляшек. Наконец, блокаторы кальциевых каналов снижают степень перегрузки клеток сердца кальцием, уменьшают уровень норадреналина. Психиатры исторически применяли некоторые из препаратов блокаторов кальциевых каналов для лечения панических расстройств и депрессии, и у ряда пациентов они показывали эффективность.
А вот что совершенно точно не рекомендуется принимать для борьбы со стрессом, так это мультивитамины и антиоксиданты в составе БАД. Сами по себе антиоксиданты эффективны, но только в составе овощей, фруктов, орехов и злаков. В составе БАД они могут повышать риск злокачественных новообразований и болезней сердца.
Перспективы изучения стресса в кардиологии
Влияние стресса на сердечно-сосудистую систему многогранно. Оно зависит от того, острый это стресс или хронический, от типа личности, от генетической предрасположенности, от изначального состояния сердечно-сосудистой системы, даже от социальных факторов. Пожалуй, влияние стресса на организм — одна из самых сложных тем в современной медицине. Думаю, что ключевые открытия в кардиологии, да и вообще во внутренних болезнях, в ближайшие двадцать лет будут касаться связи ментального стресса и иммунных механизмов. Разгадавшему загадку природы (этиологии) эссенциальной гипертензии светит Нобелевская премия. Возможно, этиология этой болезни напрямую связана с изменением работы иммунных клеток на фоне хронического стресса у предрасположенных индивидуумов.
Но для этого нам нужны новые методы исследования. Мы понимаем, что вклад стресса в развитие различных заболеваний велик, но для того, чтобы ставить эксперименты, потребовалось бы невероятное количество ресурсов: функциональная МРТ, приборы для оценки функции иммунных клеток, микробиоты, генетических полиморфизмов, приборы для тонкой оценки функции сердца; также нужно время на подготовку качественных протоколов, проведение сложных исследований, в том числе инвазивных.
То, как мы исследуем эту тему сегодня, похоже на собирание сложного пазла, детали которого еще надо отыскать. Мы можем делать испытуемым фМРТ и замерять уровень гормонов, можем просить заполнить опросники, по которым попробуем оценить их уровень стресса, можем искать информацию в геномных базах данных. Объединить эти детали пазла, эти разрозненные исследования пока не получается. Но за этим будущее. Дополнительные материалы
Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Gordon F. Tomaselli. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single Volume. Elsevier; 11 edition, 2018
Framingham Heart Study
Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2003.
WeiJiang, Christopher O'Connor, Susan G. Silva, Maragatha Kuchibhatla, Michael S. Cuffe, Dwayne D. Callwood, Bosh Zakhary, Elizabeth Henke, Rebekka M. Arias, Ranga Krishnan. Safety and Efficacy of Sertraline for Depression in Patients with CHF (SADHART-CHF): A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of sertraline for major depression with congestive heart failure. American Heart Journal. Volume 156, Issue 3, September 2008, Pages 437-444.
James A Blumenthal, Andrew Sherwood, Patrick J Smith, Lana Watkins, Stephanie Mabe, William E Kraus, Krista Ingle, Paula Miller, Alan Hinderliter. Enhancing Cardiac Rehabilitation With Stress Management Training: A Randomized, Clinical Efficacy Trial. Circulation. 2016; 133:1341–1350.
B. Greg Brown, Xue-Qiao Zhao, Alan Chait, Lloyd D. Fisher, Marian C. Cheung, Josh S. Morse, Alice A. Dowdy, Emily K. Marino, Edward L. Bolson, Petar Alaupovic, Jiri Frohlich, Leny Serafini, et al. Simvastatin and Niacin, Antioxidant Vitamins, or the Combination for the Prevention of Coronary Disease. N Engl J Med 2001; 345:1583-1592. DOI 10.1056/NEJMoa011090
MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebocontrolled trial. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7–22.
Julian F.R. Paton, Hidefumi Waki. Is neurogenic hypertension related to vascular inflammation of the brainstem? Neuroscience and Biobehavioral Reviews 33 (2009) 89–94
Pawel J. Winklewski, Marek Radkowski, Urszula Demkow. Neuroinflammatory mechanisms of hypertension: potential therapeutic implications. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016 Sep;25(5):410-6.
ПостНаука